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    医保基金不是“唐僧肉”。“盯”紧每一分钱,确保医保基金用在关键处,才能更好推动健康中国建设

    医保基金是老百姓的“救命钱”,能大大缓解人们的后顾之忧。与此同时,由于公立医疗机构补偿机制不完善、民营医疗机构不当逐利,一些医疗机构想方设法通过吸引患者就诊、提高人均就诊费用、增加就诊次数等方式,来提高营收。如何打击欺诈骗保,越来越成为医保工作的重要事项。

    骗保行为之所以发生,一方面在于套取医保基金的花样繁多,诸如收买病人、虚假住院、多记虚记费用等等,令人防不胜防;另一方面在于定点医疗机构重要的收入来源是医保资金,但对医保基金“出水口”的管理仍比较落后,加之医疗行业信息不对称,患者的需求往往由医生引导决定,这让骗保可能性长期存在。

    医保基金不是“唐僧肉”。堵住监管漏洞,不仅需要加大打击力度,加大检查力度,加大曝光力度;从长期来看,更需转变医保领域的治理理念,用健康大数据甄别合理、必要的医疗行为,“识别”出欺骗行为,减少骗保现象,看牢“救命钱”。

    健康大数据是指居民全方位全周期的健康信息大数据,包括医保、基本公共卫生服务、就诊医疗服务信息、药品、电子健康档案等数据。有了这些数据,可以结合当地人群疾病特点、就医习惯等,对每位参保居民进行健康“画像”,“算”出其可能的就诊行为,使医保能精准识别合理、必要医疗服务行为,杜绝“假住院”“过度医疗”等怪现象。

    从疾病前端入手管控费用支付,将带来医保领域治理理念的变化。如能通过医疗、药品、医保大数据的连通,撬动“三医”联动改革,共同维护居民全生命周期健康,那么医保将不再是简单的付费,而将成为健康保障的重要一环。比如,实现医保的监控与支付智能化,将倒逼医师临床诊疗、用药行为更加规范,有利于医疗机构管控成本,从而为薪酬制度改革、服务价格改革腾出空间,也可以为患者提供更加精准、个性化的医疗服务,三方的积极性都将得到充分调动。

    目前,我国正在用大数据进行医保智能监控,努力破解骗保难题。去年我国印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出,大力推行医保智能审核和实时监控,将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,严格医疗行为和费用监管。最近国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,明确“构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。天津、上海等地已经开始运用大数据来监管基金的使用,用大数据分析和筛查疑点。用大数据推动靶向监管,必将有助于让骗保行为无处遁形。

    打击骗保并非一蹴而就。用大数据监控的技术手段,辅之以重拳打击的惩戒措施,并发动每个参保人自觉守护“救命钱”,将有助于形成“不能骗”“不敢骗”的氛围。“盯”紧每一分钱,确保医保基金用在关键处,才能更好推动健康中国建设。

    (作者为本报经济社会部记者)

    《 人民日报 》( 2019年05月29日 05 版)

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